冰點特稿第1259期

　　上海醫(yī)院：與奧密克戎交手的第一線

　　編者按

　　5月17日上海市疫情防控新聞發(fā)布會介紹，上海全市16個區(qū)都已全面實現(xiàn)社會面清零。

　　這一天來之不易。過去一個多月，上海各級醫(yī)院的醫(yī)務(wù)工作者在疲憊中以變應(yīng)變。我們總結(jié)了他們的經(jīng)驗與思考，尋找與奧密克戎交手的規(guī)律、方法，遵循求是科學(xué)的醫(yī)學(xué)精神，讓正在或可能面對挑戰(zhàn)的其他城市，用最小的代價，實現(xiàn)最大的防控效果。

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　　這條線是從小小的個位數(shù)出發(fā)的。它緊緊地貼著0例感染數(shù)這條底線。

　　3月1日，上海通報新增1例本土新冠肺炎確診病例和1例無癥狀感染者。

　　兩天后，我們?nèi)匀桓杏X不到它微微的波動，還是個位數(shù)：2個超市員工被確診為新冠肺炎病例，3人被診斷為無癥狀感染者。但這5人涉及195名密切接觸者，次密接者342人。

　　接著，零零星星的感染者出現(xiàn)，這條線仍然貼靠著0底線，它只是肉眼看上去變粗了一點點。

　　3月29日，上海市新增本土確診病例數(shù)字從28日的96擴大到326，無癥狀感染新增5656例。這條感染線跳出0這個地平線了。

　　接下來的12天里，這條曲線呈近乎90度攀爬，有時日新增突破2萬。

　　如今，奧密克戎這個難纏的隱形對手讓上海這座2500多萬人口的超大城市，累計超60萬人感染。

　　在與奧密克戎交手過程中，上海涌現(xiàn)過各種緊急醫(yī)療求助信息。我們聯(lián)系了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、二級醫(yī)院、三甲醫(yī)院、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、外省援滬隊等11個單位，采訪了30多個受訪者。他們說，上海正在轉(zhuǎn)好，最焦慮、困難的時刻過去了，但遠(yuǎn)不到可以松口氣、歇歇腳的時刻。

　　一位醫(yī)務(wù)工作者說，希望我們記錄下上海醫(yī)療抗疫的過程，提出建設(shè)性意見，讓下一座與奧密克戎對陣的城市，“舉一反三”，不再走太多彎路。

　　5月1日以來，該市醫(yī)療機構(gòu)逐步恢復(fù)了日常醫(yī)療服務(wù)，但尚未完全恢復(fù)到疫情前的狀態(tài)，市衛(wèi)健委將加快推動醫(yī)療機構(gòu)的復(fù)工復(fù)醫(yī)。

　　將更多人、財、物下沉到社區(qū)

　　4月，上海251家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，被核酸采樣牽制住了。

　　緊急的采樣任務(wù)總會在夜晚出現(xiàn)，普陀區(qū)桃浦鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生付瑩一天頂多睡3-4個小時，隨著采樣任務(wù)增多，她常常要暫停接診，參與全區(qū)核酸大篩查和流調(diào)轉(zhuǎn)運。

　　根據(jù)2022年3月印發(fā)的《區(qū)域新型冠狀病毒核酸檢測組織實施指南(第三版)》，需要配備的核酸采樣人數(shù)約為人口總數(shù)除以360。也就是說，桃浦鎮(zhèn)需要約583個醫(yī)護工作者才能完成核酸采樣工作，但桃浦鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心只有100多名醫(yī)護人員。

　　3月19日普陀區(qū)核酸大篩，這家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就幾乎把所有人撲了上去。

　　同樣的情況出現(xiàn)在北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。這里有30萬常住居民，卻只有北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一家公立醫(yī)院。疫情前，這里每日門診量大約在2000次。對一個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心來說，這是相當(dāng)大的工作量。

　　北蔡有9個城中村，為了避免交叉感染，醫(yī)護人員不在城中村設(shè)采樣點，而是坐上三輪車，到群居房門口，為居民做核酸。每次跑村里測核酸，醫(yī)護人員都會干得比較晚——路太難找了。

　　3月24日，這家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接到任務(wù)，要為57000名居民做核酸篩查。但當(dāng)天來做核酸的人源源不斷，核酸一直做到了凌晨4點，最終共采樣154063人。

　　那天，北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任宋徽江不斷向上級請求支援，前后有十幾家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心派人過來。后來，防護服、采樣試管也不夠了，宋徽江四處去借。

　　誰也沒想到，陽性病人越篩越多。3月26日，上海市累計新冠感染者已經(jīng)破萬，單日新增感染人數(shù)2600多人。

　　剛開始封控時，桃浦鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任劉晨預(yù)計，核酸大篩工作會在4月5日左右結(jié)束，醫(yī)院里只留了一個門診。但是5日后，他收到一輪又一輪的核酸任務(wù)，醫(yī)護人員不得不一直堅持工作。人員緊張，區(qū)里調(diào)動資源，把校醫(yī)、有醫(yī)療背景的志愿者動員過來。

　　4月以來，除了病房護理、精神障礙患者服務(wù)、開具死亡證等服務(wù)，北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心其他醫(yī)療服務(wù)都斷了，只開了兩個簡易門診配藥?！皽p員”還不少，最多時，130多個醫(yī)護里，47個出現(xiàn)核酸異常。

　　原本承擔(dān)老年護理、慢性病管理任務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，很難顧及封控區(qū)居民的就醫(yī)需求。桃浦鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心曾嘗試過在封控小區(qū)派一醫(yī)一護進(jìn)駐，滿足最后一公里的就醫(yī)需要。但隨著被封控的小區(qū)越來越多，他們沒有足夠人手，這個方案也被迫停下來。

　　基層醫(yī)療機構(gòu)首先變成了薄弱的一環(huán)。中國衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)會理論與政策專委會副主委林楓說，上海大多基層衛(wèi)生組織在過去的兩年里非常疲憊，“已經(jīng)到了頂不住的時候”——上海境外輸入病例多發(fā)，而隔離點、觀察點主要由這些一級醫(yī)療機構(gòu)管理。

　　在全國新冠肺炎醫(yī)療救治專家組成員蔣榮猛的論文里，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)被稱作疫情的第一道防線，是“守門人”。他建議，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)該充分發(fā)揮家庭醫(yī)生的作用，做好輕癥居家隔離和恢復(fù)期患者的管理和指導(dǎo)，以免患者涌向綜合醫(yī)院，影響綜合醫(yī)院正常的醫(yī)療秩序。

　　但在上海，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的大部分力量投入在核酸篩查和轉(zhuǎn)運。一個家庭醫(yī)生在防疫工作中忙得團團轉(zhuǎn)，她簽約的病人遇到醫(yī)療問題，發(fā)信息找她求助時安撫她，“你忙，有空了再給我回”。

　　社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心幾乎被抽空后，核酸采樣的工作仍有人員缺口。于是，二級醫(yī)院也抽離部分醫(yī)護人員參與核酸采樣。

　　嘉定區(qū)南翔醫(yī)院副院長田源介紹，該院是二級甲等醫(yī)院，共有500多個醫(yī)護人員，最多時要外派300人，分別接管4家隔離酒店、1個密接者隔離點、1個區(qū)級方艙，只剩下約200人留在醫(yī)院接診。每天醫(yī)院還得從剩余200人里再抽人去做核酸采樣。田源解釋，由于危急重癥患者較多，醫(yī)院會優(yōu)先確保急診科、ICU的醫(yī)護，從其他科室抽人完成核酸采樣工作，所有科主任帶頭參加，副院長也得去現(xiàn)場協(xié)調(diào)。

　　核酸采樣人員的缺口太大了。湖北省腫瘤醫(yī)院援滬醫(yī)療隊隊長江亮最初抵達(dá)上海時，上海醫(yī)護的缺口有兩萬多人。他們經(jīng)常晚上值班方艙，白天核酸采樣。浙江先來了3000人支援采樣，一個月后又換了2800人頂上。

　　林楓認(rèn)為，在分級診療思想下，疫情下各級醫(yī)院首要的任務(wù)，是負(fù)責(zé)好原本“自己的病人”。當(dāng)基層沒有工作人員守在病人身邊，二級、三級醫(yī)院也很難在原有的軌道里運行，要彌補基層人力的缺口。

　　更難的是，即使投入一級、二級醫(yī)院的人力，外援力量加入，多輪核酸大篩始終沒有找出所有感染者。

　　復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授羅力認(rèn)為，如果上海的核酸大篩起步更早，能更有效遏制病毒傳播。他認(rèn)為，在病例很少的時候，全員核酸篩查帶來的人群聚集傳播風(fēng)險可以控制在低水平，就算是發(fā)生了，也有足夠資源在短期控制住?！暗?dāng)每日新增病例上千，甚至上萬，這一人群聚集傳播風(fēng)險較高，對于核酸檢測規(guī)范性的要求陡然增加。封控背景下，全員抗原檢測更為合適?！?/p>

　　在社區(qū)內(nèi)，陽性患者像滾雪球一樣越來越多。當(dāng)北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心出現(xiàn)了第一個住院的陽性患者時，宋徽江想把陽性患者轉(zhuǎn)診到定點醫(yī)院去——北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是在鎮(zhèn)政府辦公用房基礎(chǔ)上改建，修建時沒有考慮傳染病的建筑要求，而且，這里只有基礎(chǔ)的心電監(jiān)護儀，沒有呼吸機。

　　但陽性患者越來越多，大多是生活不能自理的老人，需要家人陪護，如果家屬不同意轉(zhuǎn)，醫(yī)院也不能轉(zhuǎn)。最終能轉(zhuǎn)走的病人很少。

　　北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是宋徽江工作過的第五家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。他發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)療資源豐富的上海，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心屬于資源相對匱乏的地方。如果想把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的功能發(fā)揮好，上海未來要加大投入，將更多人、財、物下沉到社區(qū)，包括人才、技術(shù)、檢查設(shè)備。

　　上海市衛(wèi)健委《上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)(2019版)》要求城區(qū)每萬人口擁有的全科醫(yī)生數(shù)量達(dá)到4人及以上，郊區(qū)每萬人口達(dá)到3.3，每萬名居民配備1.5-2.5名公共衛(wèi)生醫(yī)師。在桃浦鎮(zhèn)，全科醫(yī)生數(shù)字去年剛剛達(dá)標(biāo)，公共衛(wèi)生醫(yī)師也難招，劉晨說，“公共衛(wèi)生方面的人基本上不會到我們社區(qū)來的，大部分首選去市級疾控部門?！?/p>

　　讓床等人

　　在羅力看來，方艙建設(shè)需要提前謀劃、及早決策。當(dāng)一個城市新增感染者分散在各個區(qū)并每日新增超100人時，政府就要考慮緊急建設(shè)方艙，最好常備一些方艙醫(yī)院，24小時配置基本設(shè)備后就可以啟用。他認(rèn)為，如果上海能提早建設(shè)方艙，早期就把陽性病人“應(yīng)收盡收”，能減少社區(qū)傳播。

　　3月24日，上海第一家市級方艙醫(yī)院嘉荷新苑啟用，設(shè)床位1900張。而3月24、25、26三日，上海每日新增本土新冠肺炎感染者都超過1000個。

　　羅力舉例，假設(shè)一開始有1000個陽性感染者，只有500張床位，剩下500人留在社區(qū)繼續(xù)傳播病毒，按一比四的傳播比例，隔一天就多了2000人陽性感染者，那第二天再建500張床位也不夠。他認(rèn)為，哪怕是早期建設(shè)的方艙到最后沒用上，也是有價值的，“早期的冗余是為了將來的節(jié)約”。

　　瑞金北院急診科主任和創(chuàng)傷中心主任陸一鳴也有相似的觀察：早期方艙不夠用，陽性病人在等床。他認(rèn)為，理想的情況是，提前做好可能發(fā)生的大疫情應(yīng)對措施，讓床等人。

　　他所在的上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院(北部院區(qū))，是嘉定區(qū)最大的三級綜合性醫(yī)院。3月19日，該醫(yī)院接到通知，要求最短時間內(nèi)整體轉(zhuǎn)換為收治新冠病人的定點醫(yī)院，是上海市最早的一家。當(dāng)天晚上，瑞金醫(yī)院連夜將北部院區(qū)內(nèi)近800個非新冠住院病人轉(zhuǎn)運至在其他醫(yī)院后，第二天便開始收治新冠病人。

　　4月8日，上海新冠感染者人數(shù)接近10萬。當(dāng)時，上海正加緊方艙建設(shè)，4個市級方艙已有3.8萬張床位投用，而當(dāng)時上海最大的國家會展中心(上海)方艙，有5萬張床位將在9日分批交付，依然有陽性患者在等待床位。

　　羅力認(rèn)為，過去兩年，上海的精準(zhǔn)防控發(fā)揮了作用，但大多居民沒有真正經(jīng)歷過大規(guī)模疫情，與奧密克戎短兵相接時，就產(chǎn)生了一系列連鎖反應(yīng)，各種矛盾不斷產(chǎn)生。

　　當(dāng)人數(shù)過多，各種問題就逐漸浮現(xiàn)。由于方艙床位不夠，大量陽性病人不得不滯留在非定點醫(yī)院，影響非定點醫(yī)院接收病人的速度。尤其在4月初到4月中旬，非新冠病人就醫(yī)難問題凸顯。

　　急診開始告急：相比4月初，36家市級醫(yī)院的急診量增長了65%。仁濟東院急診科，最多時，一天能檢測出三四十個陽性病人。這是一家非定點醫(yī)院，4月初，每天急診科都要接收兩三百個病人，最多一天來了114臺救護車，固定床位早已滿員，病人睡滿了急診大廳。副主任劉黎希望把陽性病人盡快轉(zhuǎn)出，以免傳播給那些非新冠患者。

　　但當(dāng)時，許多定點醫(yī)院床位爆滿，還有一些正在改造。 劉黎回憶，4月6日到18日，上海每日新增陽性病例都是兩萬、兩萬、兩萬，這讓科室里許多醫(yī)護人員心情低落，“我們不怕工作累、忙，就怕看不到盡頭”。

　　新增病例最多的一天，4月13日，上海多了27719個新冠感染者。

　　當(dāng)非定點醫(yī)院接診陽性患者后，會開始消殺，有些醫(yī)院要求患者有48小時核酸檢測才能進(jìn)入。

　　對此，4月15日，上海市衛(wèi)健委回應(yīng)，如果急診患者需要立即進(jìn)行緊急處置，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)啟動應(yīng)急預(yù)案，整個過程中，不得以等待核酸檢測結(jié)果為由推諉拒絕、延誤治療。

　　上海市醫(yī)療急救中心通信部副部長邵赟也很著急：120救護車的周轉(zhuǎn)速度明顯下降，急診科病人太多，收治能力下降，救護車不得不在急診科門前排隊等待，直到急診科給病人騰出一張床，又或是救護車把擔(dān)架床留在急診科。

　　許多焦急的求助涌入120熱線中，病人要排隊等待救護車來，最多排到500多號。邵赟說，僅4月6日一天，上海有 9.1萬人撥打了120，其中2.1萬個電話成功被接聽。這兩個數(shù)據(jù)對比平日120的來電數(shù)和接聽數(shù)，分別增加了12.3倍、3.3倍，這都突破了120業(yè)務(wù)歷史峰值。

　　邵赟回憶，有時救護車抵達(dá)醫(yī)院門口，被告知剛出現(xiàn)陽性患者，正在消殺，不得不往下一個醫(yī)院送。一個救護車司機說，常常不知道哪家醫(yī)院是正在開放的。還有的救護車，被爆滿的急診科“壓床”，最久的壓了7個小時。

　　一些市民被120告知，要自行聯(lián)絡(luò)醫(yī)院后，才能派救護車接送，但許多患者撥打醫(yī)院熱線后，常常無人接聽，不知道該去哪家醫(yī)院。

　　4月17日，一位上海市民做了個實驗，撥打15家三甲醫(yī)院電話，詢問其急診是否開放，11家都“暫時無人接聽”或被自動掛斷，耗時一個半小時。

　　非新冠患者里，血透病人是最緊急的那一撥兒。封控時期，交通對于血透病人是大難題，“有了血透名額，沒有車，有了車又沒有名額”，加上越來越多的血透科因為發(fā)生院感而關(guān)門。

　　4月5日，浦東醫(yī)院在曹路鎮(zhèn)一家“剛開業(yè)半年、只有空殼子、墻頭氧氣表頭也不配對”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，24小時內(nèi)緊急搭建起臨時血透中心，上百臺透析機一刻不停地運轉(zhuǎn)，“有些透析機，因為溫度太高一直在報警，’溫度過高，溫度過高’。”護士拿消毒濕巾擦拭，給機器降溫。穿著防護服在血透室工作的護士幾次暈倒，下班時，衣服都能擰出水。

　　浙江省人民醫(yī)院血液凈化中心護士鐘琦記得，支援復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院的第一天，一位老人被社區(qū)的工作人員送來醫(yī)院。這個已經(jīng)3天沒血透的老人，再不敢多吃飯，不敢多喝水。老人格外珍惜這次血透的機會，一直重復(fù)地懇求鐘琦，幫她調(diào)整數(shù)值，“多拉一點水”，因為“不知道下一次血透是什么時候”——老人不希望總是麻煩社區(qū)來回接送。

　　5月16日，國家衛(wèi)健委主任馬曉偉在《求是》雜志發(fā)文，稱早期防控能力要提級強化，收治隔離能力要再加強，提前規(guī)劃準(zhǔn)備定點醫(yī)院和亞定點醫(yī)院、永久性方艙醫(yī)院、集中隔離點。

　　發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)診療作用

　　造成急診告急、120“大堵車”的很大一部分原因是，封控時間加長后，病人“缺藥”，“在家扛到?jīng)]法再拖”，不得已才來醫(yī)院。

　　在急診科，一位心臟病病人，起初只是心絞痛、胸悶，由于封控管理，一直沒能到醫(yī)院看，“等到實在屏(撐)不住來看已經(jīng)大面積心梗?！?/p>

　　來急診科的糖尿病病人，有兩個極端?！耙粋€血糖很高，一個血糖很低。”前者是封控后，病人斷藥后一時間配不到藥，停藥多天后，血糖升高；后者是藥沒停，但食物短缺，吃的少了，血糖降低。還有一位女患者，因為買不到蔬菜，連吃了兩頓肉，“進(jìn)食油膩，胰腺炎發(fā)作”。

　　買藥難、看病難成為4月上旬突出的問題。

　　比如，靜安區(qū)有6300多名在冊精神病人，封控期間，社區(qū)精神病人用藥需求激增。靜安區(qū)精神衛(wèi)生中心副主任劉寒回憶，為了讓社區(qū)精神病人“有藥吃”“有人管”，醫(yī)院開通了藥物維持熱線，僅4月5日-12日就接到近200名患者求助電話。以往，這些患者由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心直接對接，但社區(qū)的人撲在防疫上，且相對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，靜安精衛(wèi)的精神科藥品品種更全。特殊時期，藥的壓力落在他們身上。

　　許多醫(yī)院的醫(yī)護人員回憶，醫(yī)院的藥房始終庫存充足，但因為物流問題，醫(yī)院無法把藥品送到患者手上。許多社區(qū)涌現(xiàn)配藥志愿者，帶著患者的醫(yī)?？?，去好幾家醫(yī)院代配藥，有時在一家醫(yī)院排隊就要三四個小時，最后騎共享單車，肩背手提地把七八十個病人的藥背回去。

　　南翔醫(yī)院消化科醫(yī)生陸敏也說，從4月初到中旬，她每天要去醫(yī)院簡易門診給那些即將斷藥的患者配藥，從早到晚，要開兩三百張?zhí)幏健?/p>

　　上海市兒童醫(yī)院藥學(xué)部主任孫華君看到網(wǎng)上流傳的一則視頻里，居委會干部對社區(qū)里求藥的老人說，“我也很無奈，我也沒辦法”，他跟著哭了。他甚至不敢看每天處方單的具體數(shù)字，“都放在電腦里，我就是不敢去拉出來看”。

　　他回憶，這種藥品“流入大于流出”的不平衡狀態(tài)是從3月下旬開始的，因為物流中轉(zhuǎn)站被封控。

　　他曾以為4月5日之后社會化物流可以恢復(fù)，安慰患者家屬，“物流恢復(fù)后會盡快發(fā)出”。但5日過去了，還是沒有動靜，醫(yī)院累計積壓了3000單。兒童醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院辦公室主任鈕駿發(fā)動了“順路帶”活動，讓一些醫(yī)護每天下班去小區(qū)或附近送藥，一天能送個十幾單，有的下了夜班還去送。

　　上海一家醫(yī)藥公司組織了50多個原本從事財務(wù)、行政工作的員工成為送藥志愿者，開私家車送藥。但他們一旦在住地出現(xiàn)陽性或密接，就“團滅”出不來了。

　　4月10日左右，一家外賣平臺的送藥志愿者來到兒童醫(yī)院，把送藥效率提升了一倍，有醫(yī)生感慨，還是得專業(yè)的人做專業(yè)的事。

　　看病難，一時間互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院涌進(jìn)許多復(fù)診的病人。鈕駿介紹，3月暴發(fā)疫情以來，兒童醫(yī)院線上咨詢量同比2021年增加53%，在線復(fù)診量增加216%。

　　3月15日至5月3日，超過3.5萬人次在仁濟醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上復(fù)診、咨詢，與去年同期相比增長超過10倍以上，近900名醫(yī)生注冊在線，每天的醫(yī)生中，近40%為高級職稱專家。蔣榮猛曾在論文《健全基層醫(yī)療機構(gòu)第一道防線》中提到，互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)能促進(jìn)分級診療，分流病人，避免大醫(yī)院的優(yōu)勢醫(yī)療資源被“擠兌”。

　　但目前，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院也有許多問題。比如，無法用冷鏈配送胰島素等藥物；很多病人對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院操作不熟練。長征醫(yī)院內(nèi)分泌科醫(yī)生鄭驕陽在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院上接診，發(fā)現(xiàn)看一個病人比以往時間更長。不少老年病人對互聯(lián)網(wǎng)操作不熟練，沒看到短信叫號提醒，經(jīng)常叫號叫半天，沒人進(jìn)入線上診室。

　　她分析，在疫情前，許多醫(yī)院對互聯(lián)網(wǎng)的投入不多。如果想解決這些問題，還需要醫(yī)院協(xié)調(diào)財務(wù)科、軟件科、藥房、信息科等多部門的配合，“相當(dāng)于要辦第二家醫(yī)院”。

　　及早識別有重癥傾向患者

　　4月中下旬，上海開始將老年、重癥患者作為救治重點。

　　“不是這波疫情，我都不知道上海有這么多高壽老人?！币晃簧虾９残l(wèi)生中心的醫(yī)生每天忙于給老人寫病史，開醫(yī)囑。有的老人基礎(chǔ)病多，要吃20多種藥。她每天晚上睡不著，想的都是怎么給老人用藥。

　　一位醫(yī)生形容這些老人像一根火焰微弱的蠟燭，“正常狀態(tài)下可以一點點熄滅，但你輕輕吹一口氣，加速蠟燭的熄滅。對老人來說，新冠就是那一口氣?！?/p>

　　上海公衛(wèi)中心呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科副主任張曉林向記者表示，許多老年人感染新冠后，肺部反應(yīng)并不明顯，但感染“真正損害的是一個系統(tǒng)”，“一個是凝血系統(tǒng)，一個是肺泡上皮系統(tǒng)，這些問題出來后，影響全身，老年人本身就處于一個非常脆弱的平衡狀態(tài)，稍微有一點負(fù)擔(dān)就會打破這個平衡，一旦平衡打破，人體自我糾正能力喪失，就會變得越來越重?！?/p>

　　羅力分析，在任何城市，第一批感染者都是以活動范圍廣的年輕人居多，后面才輪到活動范圍小、甚至在院的老人。如果這個城市及時把前期感染者收進(jìn)方艙，就能減少后續(xù)老人感染，養(yǎng)老院、康復(fù)醫(yī)院出現(xiàn)感染者的情況。

　　新增病例最多的一天，4月13日，上海多了27719個新冠確診者。

　　桃浦鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任劉晨在4月17日晚突然接到通知，普陀區(qū)人民醫(yī)院將和他們合作新建一所收治老年陽性患者的定點醫(yī)院。

　　可在他們面前的，是一棟剛完成硬裝修的六層樓，施工圍擋還未拆除，144個房間空空如也，連窗簾都沒有。他們要在24小時內(nèi)把這個正在施工的老年護理院改造完成。

　　劉晨找來十幾個工勤人員，但對方一聽說是去定點醫(yī)院，只剩下2個愿意干，因為封控，供應(yīng)商也很難把物資送來。他一夜沒睡，向上級求援，最后調(diào)來200張正式病床、一大批木板床和行軍床、基礎(chǔ)的急救設(shè)備、藥品。第二天從下午到凌晨，500多個老人被運來這里。

　　這些老人的新冠癥狀較輕，但很多人患有嚴(yán)重的偏癱、高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病。人很多，一時間，走道上、護士站對面擺的都是床。后來，所有房間都住滿了。這家臨時定點醫(yī)院在護工、保安、保潔不到位的狀態(tài)下支撐了近一周。

　　這家醫(yī)院一開始是“只進(jìn)不出”的狀態(tài)，按照規(guī)定，一些有高危風(fēng)險病人要及時轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，進(jìn)重癥監(jiān)護室。但當(dāng)時上級醫(yī)院也資源緊張，很難及時轉(zhuǎn)出去，120也要等五六個小時。一周后，轉(zhuǎn)診渠道慢慢變得通暢。

　　截至4月24日，上海累計感染人數(shù)超50萬，死亡87人，最大年齡101歲，平均年齡81.1歲。24日當(dāng)天，上海新增死亡病例51例。

　　由于方艙出院人數(shù)變多，騰出一部分床位和人力，上海開始將方艙改造成定點醫(yī)院，服務(wù)重癥患者。

　　湖北省腫瘤醫(yī)院的援滬醫(yī)生江亮回憶，上海新國際博覽中心方艙醫(yī)院其中一些艙位，后續(xù)也以定點醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)改造，收治確診病人和重癥病人。

　　將方艙升級為定點醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，意味著要投入更多的人力。江亮說，原先一個護士能管一兩百個無癥狀感染者；改造后，六七百個醫(yī)護人員，管1100多個重癥病人，其中，最大年紀(jì)的病人100歲，90歲以上的老人有100個，70歲以上的老人有300個。氧氣瓶、呼吸機等搶救必備的設(shè)備、儀器也被陸續(xù)調(diào)來。

　　一些重癥傾向的病人堆積在區(qū)級定點醫(yī)院里，希望轉(zhuǎn)運到市級定點醫(yī)院，但市級定點醫(yī)院的床位已滿?！稗D(zhuǎn)運流程比較麻煩，上面的床位也很緊張，有時候一個星期也等不到?！币晃辉洪L說。

　　市級定點醫(yī)院也有難處。有些患者轉(zhuǎn)陰后，無法及時轉(zhuǎn)運出去。比如，有的患者核酸轉(zhuǎn)陰后基礎(chǔ)疾病仍然很重，無法及時轉(zhuǎn)到非定點醫(yī)院，只能繼續(xù)留在醫(yī)院治療。還有的患者轉(zhuǎn)陰后生活不能自理，回到養(yǎng)老院沒有護工照顧，也滯留在醫(yī)院。

　　根據(jù)《新冠肺炎定點救治醫(yī)院設(shè)置管理規(guī)范》，重癥病區(qū)應(yīng)達(dá)到醫(yī)護比1:3，床護比1:6。多家定點醫(yī)院的醫(yī)生告訴記者，很難保證達(dá)到這個比例。

　　隨著重癥患者增多，醫(yī)生們表示，將重癥救治關(guān)口前移很重要。一位醫(yī)生說，有的患者從區(qū)定點醫(yī)院轉(zhuǎn)運過來，到達(dá)醫(yī)院時已經(jīng)危重，只能上ECMO進(jìn)行呼吸支持。還有的患者剛下救護車，血壓“掉到極點”，剛被安置在床上心臟就停了。

　　還有醫(yī)生注意到，有老人因為在方艙醫(yī)院時沒有及時吃藥，導(dǎo)致病情惡化，轉(zhuǎn)來的時候情況較差、已經(jīng)陷入昏迷。“到我們這邊來其實治療也很簡單，把藥吃上，營養(yǎng)給他弄好了，四五天就出院了?！?/p>

　　“重癥治療是一個時效性的問題，你錯過了代償期，后續(xù)工作會越來越復(fù)雜，有可能這個病人就會喪失生命。好比他上坡的時候欠一點力，我推一把，他就上去了。但如果他已經(jīng)滑到坡底，就會很麻煩。”一位醫(yī)生說。

　　他們建議，區(qū)級定點醫(yī)院、方艙醫(yī)院要及早識別有重癥傾向的患者。

　　專業(yè)的人干專業(yè)的事

　　當(dāng)一些醫(yī)務(wù)人員回望近兩個月的抗疫經(jīng)歷時，總愛強調(diào)“專業(yè)的人干專業(yè)的事”，不能資源錯配，尤其是在空間協(xié)調(diào)、人員協(xié)調(diào)上。

　　在有的方艙醫(yī)院，每個艙準(zhǔn)備了4個搶救室，配備了搶救設(shè)施、藥品。但醫(yī)護人員說，有許多搶救室從沒用到過。而一家臨時改造的定點醫(yī)院里，早期沒設(shè)搶救室，只能在地上搶救，多位高齡老人在搶救條件不足的情況下離世。

　　在有些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，床位沒滿，卻因人力不足，不敢接收上級醫(yī)院的康復(fù)病人；但一些二級、三級醫(yī)院床位爆滿，只能壓下救護車的床，導(dǎo)致許多救護車，因為沒床，不得不閑置。

　　外省援滬隊里，一個性格內(nèi)向的醫(yī)生，擅長開刀做外科手術(shù)，支援上海后，在方艙負(fù)責(zé)接收防疫、生活物資，和不同的人聯(lián)絡(luò)。一位曾去過雷神山醫(yī)院護理重癥病人的護士，現(xiàn)在在方艙里不斷做心理疏導(dǎo)。

　　物流人員大多被封控在家里，而有醫(yī)生、護士下了夜班要順路送藥——孫華君還見到過一家三甲醫(yī)院的院士去小區(qū)送藥。他還看到，醫(yī)院的年輕醫(yī)生剛出了方艙，就去社區(qū)采樣，回到醫(yī)院又到發(fā)熱門診輪班。

　　桃浦社區(qū)一位負(fù)責(zé)職業(yè)慢性病管理的公共衛(wèi)生醫(yī)師，2022年只有1個月留在單位做常規(guī)工作，其余時候都駐扎在入境人員的隔離酒店、收治新冠感染者的臨時方艙。據(jù)《中國經(jīng)濟周刊》報道，上海駐隔離酒店醫(yī)護人員甚至要承擔(dān)取快遞、收垃圾、取外賣的工作，最長一天要工作16個小時，每天睡覺不超過4小時，基本24小時要“在線”。

　　還有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，只留下八九個人守在醫(yī)院。他們要撐起原先150多個醫(yī)護人員的工作。

　　仁濟東院急診科一位護士回憶，每個醫(yī)護都做好了充足的防護工作，但仍然有人感染，本質(zhì)上是在長時間工作后，人的抵抗力下降。

　　醫(yī)護人員“非戰(zhàn)斗性減員”，也極大拖慢了醫(yī)院的收治能力。浙江援滬護士鐘琦回憶，4月3日，當(dāng)她抵達(dá)中山醫(yī)院時，正在血透室工作的本院護士只有個位數(shù)，原先的護士要么感染了病毒，要么被封控在家里。由于護士少，患者正常的透析從每周3次、每次4小時，減少至每周2次、每次3小時。

　　南翔醫(yī)院消化科醫(yī)生陸敏也發(fā)現(xiàn)，許多居委會干部、社區(qū)工作者、志愿者沒有基本的院內(nèi)感染培訓(xùn)，不知道如何保護自己，這會給社區(qū)感染帶來隱患。

　　對很多人來說，這種“疲于奔命”的狀態(tài)不是從4月才開始。中青報·中青網(wǎng)記者了解到，桃浦鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從2020年9月投入第一針新冠疫苗接種工作開始，就沒停過。每當(dāng)接到接種任務(wù)，30多個診室只留一半，其他人全去打疫苗，最忙的一天，一個接種點打了5000針。

　　長時間超負(fù)荷工作讓一些醫(yī)護人員身心俱疲。靜安區(qū)精神衛(wèi)生中心臨床心理科主任胡海萍設(shè)計了一份心理自評測量表，在回收的近500份測量表中，三分之二的一線醫(yī)療人員、社區(qū)工作者存在抑郁、焦慮、睡眠問題的困擾。

　　劉晨開始思考，有沒有方法能讓社區(qū)醫(yī)護人員從核酸采樣里解脫出來、回到日常工作？他想，當(dāng)核酸檢測常態(tài)化，或許可以借助第三方人員，平時加強訓(xùn)練，需要時動員起來，這樣既能保證平時不冗余，“戰(zhàn)時”又能拉出來。

　　2021年10月，上海市衛(wèi)健委印發(fā)《上海市醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃(2021-2025年)》：上海市醫(yī)療系統(tǒng)存在一些不足，例如“各級醫(yī)療機構(gòu)功能定位和分工協(xié)作機制有待進(jìn)一步落實，公共衛(wèi)生體系醫(yī)防協(xié)同不充分，平急結(jié)合不緊密。”該規(guī)劃提出，要“建立健全防治融合、有序轉(zhuǎn)診、平急結(jié)合的傳染病救治網(wǎng)絡(luò)體系”。

　　實際上，上海的醫(yī)院和床位總量，在全國城市中，一直是排頭兵。截至2020年年末，上海有57家三級醫(yī)院，14.1萬張床位， 8.2萬名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，10.3萬名護士。這個醫(yī)療實力發(fā)達(dá)的城市，有許多優(yōu)勢和進(jìn)步：百強醫(yī)院數(shù)量占全國近兩成；全國診療人次最多的城市；疫情直推系統(tǒng)，直推上海傳染病病例的速度為1-2分鐘，數(shù)據(jù)即時上傳國家平臺。

　　但這些醫(yī)療資源平攤到上海2000多萬人口上，人均醫(yī)院、床位、醫(yī)護擁有量，甚至排在中西部地區(qū)、長沙等城市之后。在60多萬新冠感染者面前，上海人均有限的醫(yī)療資源，更顯得緊巴巴。

　　織一張更密的網(wǎng)

　　4月24日以后，上海新增病例數(shù)再也沒有突破兩萬。至今，那條確診數(shù)量的曲線，以彎彎曲曲的趨勢，下滑。

　　林楓認(rèn)為，未來可以把更多醫(yī)療資源傾斜到預(yù)防老人、高危人群感染上，比如，把沒接種疫苗的老人保護起來，就像太空艙一樣。

　　除了老人，還有一些因特殊疾病而沒有打疫苗的患者，需要專業(yè)的醫(yī)護人員關(guān)注。

　　靜安區(qū)精神衛(wèi)生中心醫(yī)生姜華說，醫(yī)院近600名住院患者因病沒有打疫苗，長期封閉管理，65歲以上占35%，部分患有基礎(chǔ)疾病。3月中旬起，病區(qū)開始閉環(huán)管理。但4月13日，病區(qū)里有人轉(zhuǎn)陽。至今，經(jīng)過治療，陽性患者基本轉(zhuǎn)陰。

　　徐璐是靜安區(qū)精神衛(wèi)生中心科教科科長。徐璐所在的方艙，臨時改建了兩個房間，作為精神障礙患者的隔離點：窗戶不能開大，要去除一切危險品，門也不能反鎖。這個特殊的方艙最開始準(zhǔn)備接收15個病人，但精神障礙患者的需求量大，就增加到25床，靜安區(qū)精神衛(wèi)生中心也抽調(diào)更多人手，支援這個特殊的方艙。

　　回顧上海醫(yī)療資源吃緊的情況，林楓說，病毒升級了，所以防疫措施要適當(dāng)調(diào)整?！霸趭W密克戎時期，應(yīng)該研究每個策略是不是可以優(yōu)化，不要死板地抱住它?！?/p>

　　“方艙的作用是巨大的，但是功能要再定位?！绷謼髡f，德爾塔時期傳播率低，方艙儲備量可以少，但奧密克戎傳播力強，方艙的儲備量要加大。方艙有靈活性，可以隨時根據(jù)抗疫的需求，改造升級。

　　比如，方艙可以作為部分輕癥老年人的保護性場所，安排醫(yī)務(wù)人員巡查，就像慢性病醫(yī)院一樣監(jiān)護和管理。而那些勞務(wù)工人、醫(yī)院護工等外來務(wù)工人員，流動性強，住在集體宿舍，沒有居家隔離條件，也是入住方艙的重點人群。

　　浙江省人民醫(yī)院副院長涂建鋒認(rèn)為，病毒升級了，傳播速度更高，但有些措施還停留在病毒未升級之前，遇到奧密克戎，防疫政策需要更系統(tǒng)、更完善。

　　病毒的變化還在繼續(xù)。據(jù)上海疫情防控工作新聞發(fā)布會介紹，截止5月11日，導(dǎo)致本輪本土疫情的新冠病毒，絕大部分為奧密克戎 BA.2型和BA.2.2型。5月4日，世界衛(wèi)生組織提醒密切監(jiān)測亞型BA.2.12.1，與其他奧密克戎亞型毒株相比，BA.2.12.1亞型具有更強的免疫逃逸能力，一些研究表明其傳播率比BA.2快23%至27%?！吨袊膊☆A(yù)防控制中心周報(英文)》5月16日報告了我國首例確診感染新冠病毒“奧密克戎”亞型毒株“BA.2.12.1”的境外輸入病例的具體情況。

　　“奧密克戎來得太猛了，我們只是一時沒跑過它，但是我們不曾停步，始終在跑啊！”南翔醫(yī)院副院長田源在回顧職業(yè)生涯中這段最忙碌的日子時說。

　　5月10日的上海發(fā)布會，發(fā)言人總結(jié)，從地區(qū)分布上來看，上海陽性感染者中90%以上來自于中心城區(qū)和近郊區(qū)，這些地區(qū)往往是老舊小區(qū)、舊式里弄和城鄉(xiāng)接合部，包括城中村比較集中的區(qū)域。這些地區(qū)人口密度高，廚衛(wèi)共用或使用公共廁所等現(xiàn)象較為普遍，存在較多容易導(dǎo)致病毒傳播的風(fēng)險環(huán)節(jié)。

　　發(fā)言人說，上海下一階段將以老舊小區(qū)、城中村等作為重點工作，強化定期篩查，努力消除可能存在的風(fēng)險因素和環(huán)節(jié)。

　　進(jìn)入5月，上海正在織一張更密的網(wǎng)。虹口區(qū)建設(shè)了200多個核酸采樣點，每個采樣點的間距，保證居民步行15分鐘內(nèi)能抵達(dá)。普陀區(qū)正加大疫苗接種，把流動疫苗接種點設(shè)立在小區(qū)門口、樓門口，方便老年人接種疫苗。

　　閔行區(qū)新上線了15家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，其中，13家是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。除需要冷鏈配送的胰島素、精神類藥物等，許多藥物可以直接在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院上配送，還可以在線上實時聯(lián)系上家庭醫(yī)生。

　　而積壓在上海兒童醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院那3000多單藥品，終于在4月30日見了底。進(jìn)入5月，能來醫(yī)院自取藥品的家長也變多了。

　　隨著疫情向好，人員流動逐步加快。5月16日，上海宣布將延長門診時間，“中午連一連或下午延一延”，確保當(dāng)日就診者都能夠得到接診，有序增加周末手術(shù)安排，解決疫情期間積壓的手術(shù)，也會增加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥品配備，不斷拓展藥品種類，加強對老年人、慢病患者、兒童、孕產(chǎn)婦等重點人群的主動健康管理。

　　5月15日，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院的醫(yī)學(xué)專家在線上開了一場研討會，探討疫情期間的醫(yī)療救治和應(yīng)急管理。主講的專家都參與了上海疫情醫(yī)療救治中，有人剖析了方艙醫(yī)療救治的問題和需求，總結(jié)上海方艙經(jīng)驗，有人建議部分區(qū)域轉(zhuǎn)為定點醫(yī)院功能時，應(yīng)該有針對性調(diào)整人力、場所、設(shè)備，讓重癥患者早期、及時、有效轉(zhuǎn)移到定點醫(yī)院，提高救治成功率。

　　截至16日，上海有5家市級方艙休艙，這占市級方艙數(shù)量的一半，68家區(qū)級臨時中轉(zhuǎn)平臺也全部關(guān)停。

　　一份名為《上海醫(yī)療緊急救助》的共享文檔從3月29日開始上線，寫滿了和血透、癌癥、配藥、高血壓、糖尿病、精神疾病有關(guān)的求醫(yī)渠道。

　　這份共享文檔的每日求助量在4月15日達(dá)到頂峰，有100多條，進(jìn)入5月，每日新增求助降到10個以下。文檔首頁的數(shù)據(jù)統(tǒng)計停留在5月6日那天，當(dāng)天，文檔里只新增了3條求助信息。

　　(中青報·中青網(wǎng)記者李強、尹海月、焦晶嫻對本文亦有貢獻(xiàn))

　　中青報·中青網(wǎng)見習(xí)記者 郭玉潔 記者 魏晞 實習(xí)生 賈靜晗 來源：中國青年報