蘇悅躺在病床上，注視著醫(yī)生將兩個(gè)健康的囊胚移入她的身體。這是2020年10月，兩次流產(chǎn)后，她到泰國(guó)醫(yī)院進(jìn)行第三代試管移植的過程。這次移植，取了她14個(gè)卵泡，養(yǎng)成了7個(gè)囊胚，其中6個(gè)健康的囊胚通過篩查，性別篩查顯示為3男3女。她選擇移植了1男1女，35周后，誕下了一對(duì)龍鳳胎。

　　在國(guó)內(nèi)，通過人工輔助生殖選擇下一代性別被明確禁止。而在海外及國(guó)內(nèi)一些沒有資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)口中，胎兒的性別、數(shù)量都可以自主選擇。有些中介機(jī)構(gòu)的廣告語就是：定制你的孩子。這背后隱藏著意想不到的風(fēng)險(xiǎn)。

　　“光鮮”的龍鳳胎

　　第三代試管技術(shù)又名“胚胎植入前遺傳學(xué)診斷”，英文簡(jiǎn)稱PGT。該技術(shù)采用體外受精方式，受精卵發(fā)育成囊胚后，采用顯微技術(shù)取出囊胚滋養(yǎng)層的1至2個(gè)細(xì)胞，運(yùn)用基因分析技術(shù)進(jìn)行遺傳病診斷。篩查掉染色體異常及攜帶遺傳病基因的胚胎后，再將正常胚胎移植到母體之中。

　　在我國(guó)臨床可用的試管技術(shù)分為三代。第一代試管嬰兒技術(shù)適用于女性輸卵管堵塞等問題，將取出的卵子與精子放在同一個(gè)培養(yǎng)基中，讓其自由結(jié)合。第二代技術(shù)適用于男性精子活力弱等問題，用針管吸取精子后，人工將其注入卵細(xì)胞質(zhì)。第三代則針對(duì)染色體異常人群。

　　中國(guó)的第三代試管嬰兒技術(shù)可追溯到2000年4月。但迄今為止，這一技術(shù)在我國(guó)臨床尚未普及開來。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委婦幼健康司2021年發(fā)布的開展人類輔助生殖技術(shù)名單顯示，截至2020年12月31日，國(guó)內(nèi)獲批開展人類輔助生殖技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)共536家。由于審批繁瑣等原因，獲批開展三代輔助生殖技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不到百家。通常，在有資質(zhì)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)做一次三代試管的費(fèi)用在7萬~10萬元之間。在國(guó)內(nèi)沒有資質(zhì)的地下機(jī)構(gòu)，價(jià)格被翻了一倍，全部費(fèi)用在15萬至20萬元之間。

　　第三代試管技術(shù)在世界各國(guó)的應(yīng)用差異巨大。在中國(guó)，對(duì)三代試管技術(shù)的應(yīng)用需要符合嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)指征。要自然流產(chǎn)3次及以上或自然流產(chǎn)2次，其中1次確認(rèn)由胚胎染色體異常導(dǎo)致；有不良生育史；大于37歲的高齡女性；單基因遺傳病患者或攜帶者。在部分國(guó)家，運(yùn)用這一技術(shù)對(duì)于胎兒性別及囊胚移植數(shù)量的選擇都相對(duì)自由。

　　正常情況下，每個(gè)胚胎有23對(duì)染色體，每對(duì)2條。蘇悅第二次懷孕時(shí)，胚胎染色體檢查結(jié)果顯示，胚胎第14條染色體有3條，這意味著胎兒通常會(huì)自然流產(chǎn)。也就是說，蘇悅的情況符合國(guó)內(nèi)三代試管反復(fù)流產(chǎn)的醫(yī)學(xué)指征。

　　國(guó)內(nèi)公立醫(yī)院做三代試管耗時(shí)長(zhǎng)，促排卵泡要兩三個(gè)月，國(guó)外多采用拮抗劑促排，約為一個(gè)月。國(guó)內(nèi)地下三代試管機(jī)構(gòu)面對(duì)蘇悅的詢問，大多含糊其辭，沒有給她安全感。于是，她選擇離中國(guó)較近的泰國(guó)，三代試管的花費(fèi)總計(jì)15萬元。

　　前瞻產(chǎn)業(yè)研究院的一項(xiàng)調(diào)研顯示，2016年，輔助生殖跨境醫(yī)療市場(chǎng)規(guī)模達(dá)到74億元。從前期檢查結(jié)束，到移入胚胎，稱為一個(gè)周期?？缇齿o助生殖周期總量上漲到38萬例，增速達(dá)18.75%?？缇吃嚬軏雰喝÷阎芷诹窟_(dá)到20萬例左右，同比增長(zhǎng)25%。

　　“去泰國(guó)做三代的差不多90%都是為了選性別想生男孩的，不到10%的想生女孩，像我這樣因?yàn)榱鳟a(chǎn)來做這一手術(shù)的反而鳳毛麟角?！碧K悅說。盡管不同于其他女性以選擇性別為目的，她選擇三代試管生龍鳳胎也不被國(guó)內(nèi)公立醫(yī)院允許。

　　由于一代、二代試管著床率較低，通常，一次移植1~3個(gè)受精卵。2001年發(fā)布的《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》中規(guī)定，單次移植胚胎數(shù)量不超過3個(gè)。但由于三代試管移植的囊胚，成功著床形成胚胎的幾率較高。同時(shí)為防止雙胎妊娠，一次只移植一個(gè)囊胚已成為國(guó)內(nèi)各正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共識(shí)。

　　江蘇省人民醫(yī)院臨床生殖醫(yī)學(xué)中心主任馬翔指出，雙胎妊娠屬于病理性妊娠，對(duì)母體來說，易出現(xiàn)妊娠期高血壓、糖尿病心血管方面的問題；對(duì)胎兒而言，容易引起早產(chǎn)流產(chǎn)，增加新生兒的一些風(fēng)險(xiǎn)。

　　風(fēng)險(xiǎn)同樣出現(xiàn)在蘇悅身上。孕期中，她因妊娠糖尿病住了院，孩子也出現(xiàn)早產(chǎn)情況。在歷經(jīng)35周加4天后，蘇悅產(chǎn)下的一對(duì)龍鳳胎體質(zhì)比其他新生兒更差。核磁共振、眼底篩查、CT……這些都是普通單胎孩子六個(gè)月內(nèi)不需要做的檢查，而兩個(gè)寶寶出生后三個(gè)月內(nèi)，把一系列檢查做了個(gè)遍。

　　一位和蘇悅同在一家醫(yī)院的病友早她兩周移植了雙胎，其中一胎在18周時(shí)就停止了發(fā)育。這樣情況并不少見，雙胎都無法保住的情況也時(shí)有發(fā)生?！拔医?jīng)歷了這個(gè)過程，所以不推薦任何人生育雙胎。很多人只看到了雙胎的光鮮亮麗，根本意識(shí)不到會(huì)對(duì)媽媽和寶寶產(chǎn)生多大的風(fēng)險(xiǎn)。”蘇悅說道。

　　盡管如此，通過三代試管技術(shù)生育雙胞胎、龍鳳胎的案例分享在網(wǎng)絡(luò)上依舊屢見不鮮。不少準(zhǔn)媽媽趨之若鶩。與此同時(shí)，龐大的需求催生了國(guó)內(nèi)私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，形成輔助生殖的地下市場(chǎng)。

　　“定制胎兒”的地下機(jī)構(gòu)

　　蒙上眼睛，坐進(jìn)一輛全黑色的面包車，不允許攜帶一切電子通訊設(shè)備，車載著準(zhǔn)媽媽，開向郊外未知的地方。到了手術(shù)臺(tái)上，取卵手術(shù)實(shí)行全麻，移植還要蒙上眼睛，全程不知道醫(yī)生的名字，也看不到醫(yī)生的臉。

　　這是蘇悅的一位病友在地下機(jī)構(gòu)做三代試管的過程。更多的準(zhǔn)媽媽和這位病友有一樣的經(jīng)歷，整個(gè)過程“密不透風(fēng)”。這些隱秘的操作也是蘇悅望而卻步的一大理由：“到手術(shù)臺(tái)上，給你割了個(gè)腰子可能都不知道?！?/p>

　　在選擇性別與胚胎數(shù)量的需求下，三代試管的地下市場(chǎng)應(yīng)運(yùn)而生。部分機(jī)構(gòu)在沒有合法資質(zhì)的情況下，違規(guī)運(yùn)用該技術(shù)幫助準(zhǔn)媽媽選擇性別及胚胎數(shù)量。陳婷就是一位在沒有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)做三代試管的母親，通過三代試管誕下一個(gè)男孩。她取卵后和在實(shí)驗(yàn)室遇到一位女性攀談，該女性稱已自然受孕誕下了三個(gè)女孩，因?yàn)橐恢睕]有兒子，才來選擇進(jìn)行三代試管。

　　記者以準(zhǔn)媽媽的身份向多家試管機(jī)構(gòu)咨詢得知，幾乎所有的機(jī)構(gòu)都宣稱有自建的實(shí)驗(yàn)室，聘請(qǐng)?jiān)诠⑨t(yī)院任職或已退休的醫(yī)生來進(jìn)行囊胚移植，并且能夠簽訂正規(guī)的合同。一家機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人稱，該機(jī)構(gòu)聘請(qǐng)的是北京某著名三甲醫(yī)院生殖中心的主任親自做移植手術(shù)，每年支付給醫(yī)生至少260萬元的年薪。該機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人宣稱，機(jī)構(gòu)為全國(guó)連鎖，代孕、三代試管等都可以做，成功率達(dá)到80%左右，高于國(guó)內(nèi)公立醫(yī)院50%~60%的成功率，為諸多明星、網(wǎng)紅服務(wù)過。而實(shí)驗(yàn)室位置則位于郊區(qū)，不能提前考察。

　　一位三甲公立醫(yī)院生殖科醫(yī)生對(duì)記者稱，在地下機(jī)構(gòu)開展三代試管的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)極大，場(chǎng)所、操作、用藥的規(guī)范都無法保證，可能會(huì)出現(xiàn)過度用藥的情況。另外，取卵可能會(huì)對(duì)母體產(chǎn)生損傷，甚至出現(xiàn)大出血，母體會(huì)存在感染甚至致死的風(fēng)險(xiǎn)。該醫(yī)生還表示，她知道有些地下機(jī)構(gòu)“打一槍換一個(gè)地方”，甚至?xí)苯釉谝粋€(gè)搭起來的鐵皮棚子里做手術(shù)。記者調(diào)查得知，地下不靠譜機(jī)構(gòu)跑路的事件數(shù)不勝數(shù)。

　　買賣公立醫(yī)院名額，違規(guī)進(jìn)行三代試管移植也是一種手段。一中介機(jī)構(gòu)向記者表示，自己手里有北京三家有三代資質(zhì)的醫(yī)院的名額，全程價(jià)格在18.8萬元到23.8萬元之間。付款分為三步，第一步簽合同時(shí)付一筆5萬元的定金，等到在醫(yī)院建檔立卡前兩天付第二筆費(fèi)用，尾款3萬元?jiǎng)t在取卵前兩天付清。該中介機(jī)構(gòu)稱，在公立醫(yī)院違規(guī)做三代移植，一號(hào)難求。行業(yè)“黑市”內(nèi)，有的公立醫(yī)院三代試管建檔立卡的資格就賣到8.8萬元。

　　該中介稱，性別的選擇在公立醫(yī)院可以通過“私下”操作來完成，操作的方式不能詳細(xì)透露。對(duì)于想要進(jìn)行手術(shù)的準(zhǔn)媽媽，公立醫(yī)院也設(shè)定一定的門檻?？箍娎展芗に兀ˋMH）低于1.2ng/ml，促卵泡激素（FSH）大于12mIU/ml，基礎(chǔ)卵泡數(shù)量低于6個(gè)的準(zhǔn)媽媽，由于移植成功率可能較低，中介機(jī)構(gòu)無法將其輸送進(jìn)入醫(yī)院。

　　記者尋訪的多家機(jī)構(gòu)均表示可以簽訂合同。在追問下，有機(jī)構(gòu)表露出不解：“都是簽合同的，你怕什么呢？”

　　對(duì)于三代試管這樁“地下生意”，合同是否能起到保護(hù)患者的法律效力？裁判文書網(wǎng)于2021年5月8日發(fā)布的一起法律文書顯示，趙某與韓某簽訂一則關(guān)于胚胎移植的合同，內(nèi)容涉及通過三代試管技術(shù)生育男孩和代孕。由于未能達(dá)成目的，韓某向趙某追討已付的資金。

　　該案例的判決書指出，用科技來選擇自然性別的主觀要求，將導(dǎo)致人類自然性別比例嚴(yán)重失衡，亦將嚴(yán)重?fù)p害社會(huì)公共利益，違反社會(huì)公共秩序。法院判定，雙方的合同無效。

　　北京尊平律師事務(wù)所案件訴訟部主任郭磊認(rèn)為，法律對(duì)準(zhǔn)媽媽追尋合同利益的訴求并不保護(hù)，只有當(dāng)不當(dāng)醫(yī)療行為致使尋求三代試管的準(zhǔn)媽媽自身身體損害時(shí)，可以依據(jù)侵權(quán)索要一定補(bǔ)償。

　　上述二位律師均提到，法律在非法使用輔助生殖技術(shù)方面的規(guī)定相對(duì)空白，違法責(zé)任并未明晰。由于沒有足夠的法律法規(guī)進(jìn)行支撐，地下機(jī)構(gòu)的違法成本相當(dāng)?shù)土?/p>

　　三代試管

　　并不能篩查出所有基因疾病

　　三代試管嬰兒技術(shù)市場(chǎng)規(guī)模近年來在國(guó)內(nèi)飛速擴(kuò)張。

　　據(jù)前瞻產(chǎn)業(yè)研究院測(cè)算，三代試管嬰兒服務(wù)的規(guī)模（按患者總支出計(jì)）已由2015年的3億元增加至2019年的25億元，復(fù)合年增長(zhǎng)率為70.8%。三代試管嬰兒的周期數(shù)目從2015年的約3700次增加至2019年的約30400次，復(fù)合年增長(zhǎng)率為69.4%。

　　陳婷在公立醫(yī)院進(jìn)行二代試管失敗后，選擇了前往私立機(jī)構(gòu)進(jìn)行三代試管手術(shù)。成功后，她將自己的經(jīng)歷發(fā)布在社交媒體上，并表示“不如直接做三代，一步到位”。在她看來，這一次順利懷胎是因?yàn)槿嚬艿募夹g(shù)更先進(jìn)，成功率更高。

　　“有人說流產(chǎn)兩次，問適合做幾代，我們又不是算命的，只能依據(jù)化驗(yàn)單來判斷具體情況。”上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院生殖中心主任王文娟表示。在正規(guī)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)生需要依據(jù)各項(xiàng)檢查顯示的醫(yī)學(xué)指征，根據(jù)病人適合哪一代的試管技術(shù)去進(jìn)行推薦，通常需要與遺傳科醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診決定。

　　王文娟認(rèn)為，每一代試管針對(duì)的人群不同，不存在哪一代技術(shù)更先進(jìn)一說。對(duì)于三代試管是否能實(shí)現(xiàn)“優(yōu)生優(yōu)育”，她表示，雖然不否認(rèn)這種可能，但目前依舊沒有直接的證據(jù)證明。

　　在馬翔看來，“優(yōu)生優(yōu)育”的說法需要辯證看待。對(duì)于有三代適應(yīng)癥的人群來說，三代試管技術(shù)可以避免一些已知疾病的出現(xiàn)。這一技術(shù)對(duì)很多基因?qū)?yīng)疾病篩選還在探索中，對(duì)于孩子的智商、外貌等因素，更無法達(dá)到篩選的目的。

　　2021年，山東大學(xué)附屬生殖醫(yī)院陳子江院士團(tuán)隊(duì)在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表了一項(xiàng)大樣本臨床研究。該研究指出，對(duì)于無遺傳學(xué)指征、小于38歲、反復(fù)不明原因流產(chǎn)的不孕癥患者來說，一代試管的累積活產(chǎn)率不低于三代試管。也就是說，雖然三代試管在臨床妊娠中流產(chǎn)頻率似乎較低，但最多3次胚胎移植后成功率（累積活產(chǎn)率）與一代、二代沒有差別。目前，還沒有設(shè)計(jì)合理的研究證明三代試管在累積活產(chǎn)率方面有明確益處。

　　《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》在同期配發(fā)評(píng)論中指出，現(xiàn)有證據(jù)不足以支持在常規(guī)臨床中應(yīng)用針對(duì)反復(fù)不明原因流產(chǎn)的三代試管（PGT-A），并呼吁對(duì)有潛在危險(xiǎn)的新型生殖技術(shù)進(jìn)行仔細(xì)研究。三代試管分為針對(duì)反復(fù)不明原因流產(chǎn)的PGT-A，針對(duì)染色體問題的PGT-SR和針對(duì)基因異常的PGT-M。

　　在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院主治醫(yī)師齊家看來，三代試管作為一項(xiàng)有創(chuàng)操作，獲取細(xì)胞是建立在對(duì)囊胚本身的一定損害上，而且，對(duì)胚胎的未來也可能造成創(chuàng)傷。遠(yuǎn)期的并發(fā)癥，需要經(jīng)過多年隨訪才能在醫(yī)學(xué)界產(chǎn)生相對(duì)明確的共識(shí)，目前認(rèn)知不明?！霸嚬芗夹g(shù)使用的前提，需要對(duì)生命有基本的尊重。”馬翔說道。在她看來，三代試管技術(shù)是為了規(guī)避已知的風(fēng)險(xiǎn)，而非對(duì)胎兒的主觀選擇。

　　隨著科技的發(fā)展，目前，試管技術(shù)已發(fā)展到了第四代。第四代試管技術(shù)又稱卵漿質(zhì)置換技術(shù)（GVT），適用于高齡女性和反復(fù)胚胎種植失敗的女性。該技術(shù)通過在老化卵子和年輕卵子之間做卵核置換，以老化卵子的基因加上年輕卵子的細(xì)胞質(zhì)來合成新的卵子，需要捐贈(zèng)者的卵子與母親的卵子基因進(jìn)行置換，因此又稱“三人試管技術(shù)”。

　　這一技術(shù)在我國(guó)至今未被獲批臨床應(yīng)用。對(duì)胚胎產(chǎn)生的創(chuàng)傷尚未可知，可以預(yù)見的是，由兩位女性卵子進(jìn)行基因置換后，將面臨更加復(fù)雜無解的倫理難題。

　?。ㄎ闹刑K悅、陳婷為化名）

　　實(shí)習(xí)生/王怡然 本刊記者/杜瑋

　　發(fā)于2022.6.13總第1047期《中國(guó)新聞周刊》